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政府机构解读
辽阳市整合城乡居民医疗保险政策解读
发布时间:2019-10-15 14:35:16 来源:市政府办
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一、背景

(一)2016年1月3日,国务院印发了《新老虎机,新老虎机平台整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》,要求整合城镇居民基本医疗保险和新农合两项制度。

(二)2019年1月16日唐一军省长在辽宁省第十三届人民代表大会第二次会议上指出:2019年着力加强社会建设和民生保障,持续增进百姓新福祉。提高社会保障水平…整合城乡居民医保制度,提高城乡居民基本医疗保险补助标准。深化基本医疗保险支付方式改革,坚决查处骗保行为。推进健康辽宁建设,深化医药卫生体制改革,继续推进分级诊疗。

二、意义

(一)是适应经济社会发展新形势的迫切需要。

(二)是适应经济社会发展新形势的迫切需要。

(三)是适应经济社会发展新形势的迫切需要。

三、指导思想

    以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神,深入贯彻习近平总书记在辽宁考察时和在深入推进东北振兴座谈会上的重要讲话精神,补齐民生短板,解决城乡居民医疗保障领域发展不平衡、不充分的问题,全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系,推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效,促进全民医保体系持续健康发展。

四、基本原则

(一)统筹城乡、保障公平。

(二)系统规划、协调发展。

(三)完善机制、提升效能。

(四)平稳过渡、有序推进。

五、主要目标

2020年1月1日起,全面实施统一的城乡居民医保制度,在市级行政区域内实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理统一。

(一)统一覆盖范围:城镇非单位就业人口和农村居民,都可自愿参加居民医保,整合之后将避免出现城乡重复参保问题。

(二)统一筹资政策:今年政府补助是人均520元,中央占一半 ,省和市县分担另外一半。我省目前各地农村居民人均缴费在230元上下,相邻省份普遍在260元以上。城镇居民人均缴费普遍在300元以上,未成年人缴费低于成年人。2020年国家将继续提高政府补助标准,同时要求适当提高个人缴费标准。

实行成年人和未成年人分两个标准缴费,是在农村实地调研和充分论证基础上确定的,既可以解决未成年人不发病不缴费问题,还可以防范医保基金风险。

(三)统一保障待遇:待遇包括住院和门诊两方面,确定的原则是以收定支,收支平衡。目前城乡居民医保待遇差距较大,尤其是重特大疾病患者的实际报销比例差距较大。均衡城乡居民保障待遇,主要是适当提高农村居民重特大疾病患者的保障水平,确保政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右,减少因病致贫。提高基层医院的支付比例,促进大病不出县并实现分级诊疗。

(四)统一医保目录:目前新农合参保人员在县域内使用新农合药品目录,诊疗项目和医用耗材好多县区不予报销。整合之后,医保范围内的药品品种将扩大一倍以上,诊疗项目尤其是心脏支架、人工关节等高值耗材纳入医保支付范围,可以大幅度增加农村居民的获得感。

(五)统一定点管理:按照先纳入后规范的原则,整合将把原城镇居民医保和新农合定点医药机构,整体纳入医保协议管理范围。

(六)统一基金管理:整合将更好地实现保险的大数法则,在市域内共同分担县区基金风险。

六、统一大病保险政策

大病保险目前是由医保基金出资建立的,通过招标委托商业保险机构经办的补充医疗保险,是基本医疗保险制度的拓展和延伸。我省构建的基本医保、大病保险、医疗救助三重保障,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排,能够显著减轻大病患者尤其是贫困人口的医疗费用负担。

七、提升管理服务效能

    (一)全面做实市级统筹:坚持政府主导、基金共济、区域协调发展原则,力争在2020年底前实现基金统收统支,全面做实城乡居民医保市级统筹。

    (二)健全经办服务体系:理顺医保管理体制,统一基本医保行政管理职能。整合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统,规范经办流程,提供一体化的经办服务。

    (三)加强信息系统建设:按照标准统一、数据集中、服务延伸的原则,整合医疗保障信息系统,规范医疗保障信息化建设标准,支撑城乡居民医保制度运行和功能拓展,全面推进基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算。

    (四)推进支付方式改革:结合基金预算管理,全面推行以按病种付费为主,按人头付费、按床日付费、总额预付等多种方式相结合的复合支付方式,开展按疾病诊断相关分组付费(DRGs)试点,控制医疗费用不合理增长。

八、防控基金风险

    重点是对部分定点医疗机构有组织的欺诈骗保行为,以及过度治疗、过度检查等不合理医疗行为,严加管理,避免医保基金损失和伤害参保人员利益。

九、做好组织实施

(一)加强组织领导:充分认识整合城乡居民医疗保险制度工作的重要意义,精心组织,统筹推进,落实好人员和经费保障,确保整合工作平稳有序推进。

    (二)落实责任分工:

1、医疗保障部门牵头负责城乡居民医保制度整合工作的组织实施,做好政策制定、业务指导、组织协调等工作;

2、财政部门要完善基金财务会计制度,会同相关部门做好基金监管工作;

3、税务部门要做好参保居民的缴费工作,与医保经办机构紧密配合,双方尽快实现信息共享;

4、编制部门要在理顺管理体制、完善机构设置方面发挥职能作用;

5、卫生健康部门要加强医疗服务监管,规范医疗服务行为,协助做好统一基金管理和经办机构整合等工作;

6、银行保险监管部门要加强对承办城乡居民大病保险商业保险机构的经营资质审查、服务质量和市场行为监管;

7、人力资源社会保障部门要协助做好城乡居民医保信息系统建设、数据共享和社会保障卡发放等相关工作;

8、教育、民政和扶贫等部门要协助做好特定群体的参保组织工作。

(三)确保稳妥实施:结合本地区实际,科学谋划本地整合工作具体方案,落实责任到人,狠抓工作落实,妥善解决整合过程中的问题,确保整合工作平稳有序推进。

(四)加强宣传工作:加强正面宣传和舆论引导,及时准确解读政策,宣传各地经验亮点,以简明易懂的方式让参保居民了解医疗保障权益和经办服务流程。积极回应公众关切,妥善解决可能出现的问题和矛盾,合理引导社会预期,争取群众的理解支持,努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围,确保制度整合工作顺利推进。

 

 

 

                                        辽阳市医疗保障局 

                                              2019年10月14日


文件链接:新老虎机,新老虎机平台印发辽阳市整合城乡居民医疗保险制度实施方案的通知

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